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施工管理技士　受講カルテ

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1.受講番号 　　 ※

2.お名前　　　　※

3.メールアドレス※
4.コース名 ※　　
１級 ２級
土木 造園 管 建築 電気工事 舗装 建設機械 電気通信
5.住所　　　 　 　
6.ご年齢　　 　　 歳
7.性別
男性 女性
8.勤務先 　　　

9.部 署 　　 　

10.役職 　 　　

11.職種
経営 営業 事務 技術 主婦 専門 その他
12.建設業の許可の区分
特定建設業 一般建設業 個人
13.建設７業種の別
建築 土木 管 造園 電気 舗装 鋼構造物

14.建設業における実務経験年数 　 年

15.試験種業種における実際の実務経験年数　 　 年

16.主な実務経験内容 　

17.二次(実地)試験の添削サービス ※
一次(学科)試験の合格後に受講を希望（推奨） 合否に関係なく即受講希望
18.通信手段 ※
メール（推奨）
郵便・メール便 FAX

19.通信手段の宛先（NO） 　

20.これまでに取得した資格（複数可）

21.対象資格の一次(技士補)取得状況 ※
未取得[一次受験者] 取得済　 年度合格

22.受講コースの過去の受験回数は？ 　 回

23.受講コースの過去の受講回数は？ 　 回

22.当サービスの過去の受講回数は？ 　 回

23.対象資格を取得する主な理由は？ 　

24.他の学習方法との併用 　

25.当サービスを受けようと思った理由は？（参考）

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